Waarom goed rapporteren het verschil maakt en wat je moet vastleggen
Rapporteren hoort bij elke dienst en is een cruciaal onderdeel van je werk als zorgprofessional. Het zorgdossier is het communicatiemiddel tussen alle betrokken zorgprofessionals en (de naasten van) de cliënt. Je rapporteert dus niet alleen voor collega’s, maar ook voor de cliënt en diens familie. Zij willen kunnen teruglezen hoe het met de cliënt gaat en wat voor hen belangrijk is.
In deze blog duiken we dieper in het waarom, wat en hoe van rapporteren.
Waarom rapporteren zo belangrijk is
Rapporteren is veel meer dan ‘iets noteren omdat het moet’. Hieronder bespreken we 5 redenen waarom rapporteren zo belangrijk is.
Je houdt de zorg veilig en consistent
Met goede rapportages weten collega’s precies wat er speelt. Zij kunnen direct verder waar jij bent gestopt, zonder informatie te missen.
Je signaleert risico’s op tijd
Kleine veranderingen in gedrag, gezondheid of stemming kunnen grote gevolgen hebben. Door ze vast te leggen, voorkom je dat belangrijke signalen over het hoofd worden gezien.
Je levert waardevolle input voor andere disciplines
Anderen zoals artsen, fysiotherapeuten en psychologen vertrouwen op jouw observaties om hun werk goed te kunnen doen. Jij geeft precies de informatie die zij nodig hebben om de juiste beslissingen te kunnen nemen en de juiste zorg in te zetten.
Je geeft cliënten en naasten duidelijkheid en vertrouwen
Door helder te rapporteren kunnen cliënten en hun familie eenvoudig terugzien hoe het gaat, welke stappen er zijn gezet en waar extra aandacht nodig is. Dit zorgt voor overzicht en betrokkenheid.
Je beschermt jezelf als zorgprofessional
Een rapportage laat zien wat je hebt gedaan, waarom je dat hebt gedaan en hoe je hebt gehandeld in bijzondere situaties. Dat maakt jouw werk navolgbaar en professioneel.
Wat en hoe rapporteer je?
Rapporteren draait om monitoren van de zorg: zien wat er gebeurt, wanneer er wordt afgeweken van het zorgplan en hoe de cliënt zich ontwikkelt. De zorg moet navolgbaar zijn.
Denk aan:
Voortgang van doelen en acties uit het zorgplan
Wat heb je gedaan, wat was het effect en wijkt iets af van wat er is afgesproken?
Bijzonderheden in gedrag, gezondheid of functioneren
Bijvoorbeeld: meer onrust, minder eetlust, verandering in mobiliteit of stemming.
Risico’s en incidenten
Wat is er gebeurd, wat heb jij gedaan en welke vervolgacties zijn nodig?
Het welbevinden van de cliënt
Hoe voelde iemand zich vandaag? Was er contact, plezier, spanning of verdriet?
Observaties voor andere disciplines
Signalen die relevant zijn voor arts, fysiotherapeut, psycholoog of andere behandelaren.
Wijzigingen in zorgafspraken of nieuwe instructies
Denk aan aangepaste ADL-afspraken, medicatieveranderingen of afspraken met familie.
Tip:
Zorg ervoor dat het objectief én specifiek is. Houd hierin de SOAP-methode (subjectief, objectief, analyse, plan) aan. Gebruik duidelijke termen die anderen ook gebruiken en schrijf altijd met respect voor de cliënt.
Voorbeeld bij pijnklachten:
Subjectief: Cliënt geeft sinds vanochtend aan pijn te hebben in haar onderrug (score 7/10) en heeft moeite met opstaan, zitten en liggen.
Objectief: Rug voelt gespannen aan bij palpatie. Cliënt bukt moeilijk. Geen roodheid of zwelling zichtbaar.
Analyse: Vermoedelijk spierverrekking door verkeerde beweging bij het opstaan.
Plan: warmtekompres aangebracht, paracetamol 500mg gegeven (13:00 uur). Rust geadviseerd. Indien pijn morgen niet verminderd is, contact opnemen met huisarts.
Voorbeeld bij onrust:
Subjectief: Cliënt zegt: ‘ik wil naar huis, mijn kinderen wachten op mij’
Objectief: Mevrouw loopt ijsberend door de gang, plukt aan haar kleding en verzet zich tegen de verzorging.
Analyse: Toename van onrust, mogelijk gerelateerd aan vergevorderd dementiebeeld en einde dag (sundowning)
Plan: mevrouw naar een rustige ruimte begeleid, rustige muziek opgezet. Medicatie (zoals afgesproken in zorgplan) toedienen indien onrust aanhoudt.
Afsluitend
Naast het zorgvuldig rapporteren, is het ook belangrijk dat je direct rapporteert. Dit voorkomt dat je iets vergeet of dat anderen denken dat je onzorgvuldig bent. Als je direct na het bezoek rapporteert (in plaats van thuis), is de verslaglegging nauwkeuriger.
Lees ook dit artikel voor andere handige tips over rapporteren en overdrachten.